Gelenkzentrum Berlin - künstliches Kniegelenk, künstliches Hüftgelenk, Hallux-Operationen u.a.
Zentrum für Hüft- und Kniegelenkersatz
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Gelenkzentrum Berlin

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Beratung im Gelenkzentrum Berlin




Fragenkatalog:


·  Was ist ein Oberflächenersatz am Hüftgelenk?


·  Warum wird von einigen Ärzten der Oberflächenersatz der Hüfte empfohlen?


·  Welche Vorteile bietet der Oberflächenersatz?


·  Welche Nachteile hat der Oberflächenersatz der Hüfte?


·  Die Bewegungsumfang des Gelenks nach einer Kappenprothese soll größer sein
   als nach herkömmlichen Hüftprothesen - Stimmt das?



·  Bestehen Unterschiede zwischen den verschiedenen Kappenprothesen einzelner
   Hersteller für das Hüftgelenk?



·  Was muss bei der Nachbehandlung berücksichtigt werden?


·  Unter welchen Voraussetzungen ist ein Oberflächenersatz
   des Hüftgelenkes möglich?



·  Bis zu welchem Alter ist ein Oberflächenersatz möglich?


·  Muss ich mit zusätzlichen Kosten für die Kappenprothese rechnen?


·  Ist die Kappenprothese eine "minimal invasive" Operation?


·  Was ist eine Arthrose am Hüftgelenk und wodurch entsteht sie?


·  Wie kann man die Arthroseentwicklung positiv beeinflussen oder verlangsamen?


·  Helfen sogenannte Knorpelaufbauspritzen?


·  Kann eine Knorpeltransplantation helfen?


·  Wie lange hält ein künstliches Hüftgelenk?


·  Wie ist der Ablauf im Rahmen einer Operation?


·  Weitere Fragen an das Gelenkzentrum Berlin














Was ist ein Oberflächenersatz am Hüftgelenk?



Eigentlich ist die Arthrose eine Knorpelkrankheit und bei Verlust des Knorpels mit entsprechenden Krankheitsbild wäre der Ersatz nur des Knorpels die Behandlung der Wahl. Wenn auch die neuen Verfahren zur Knorpelzüchtung erfolgversprechend erscheinen, reichen die bisherigen Möglichkeiten nicht aus, die gesamte lastübertragende Fläche eines Gelenkes zu sanieren. Schon in den Anfängen des Gelenkersatzes des Hüftgelenkes versuchte man, den Knochen mit künstlichen Materialien zu überziehen. Bisher scheiterten die Verfahren an den unzulänglichen Eigenschaften der künstlichen Oberflächen, die entweder für die hohen Belastungen nicht stabil genug waren oder aber zu hohen Verschleiß mit entsprechenden Folgen führten. Erst die Einführung der Metall-Metall-Paarung in den Oberflächenersatz der Hüfte durch Derek McMinn konnten zuverlässige mittelfristige Erfolge nachgewiesen werden. Die auch in der herkömmlichen Endoprothetik der Hüfte erprobten Materialien aus Kobalt-Chrom-Legierungen halten bisher den natürlichen Belastungen ausreichend Stand.






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Warum wird von einigen Ärzten der Oberflächenersatz der Hüfte empfohlen?



Die langfristige Verbindung lebenden Knochens mit künstlichen Materialien ist aus verschiedenen Gründen zeitlich begrenzt. Materialverschleiß und/oder Umbauvorgänge in der lebenden Substanz führen langfristig zur Lockerung der eingesetzten Kunstgelenke. Wenn dann ein Wechsel des Kunstgelenkes erfolgen muss, sind die knöchernen Lager der Prothesenteile oft so stark geschädigt oder verändert, dass das folgende Kunstgelenk schlechtere Langzeitaussichten besitzt. Oberflächenersatzprothesen führen meist nicht zu den ausgedehnten Veränderungen mit Verschlechterung der Knochenstruktur, so dass bei der Wechseloperation noch bessere Verhältnisse der knöchernen Strukturen vorliegen als nach Scheitern von Prothesen mit Stielen. Dies gilt sowohl für die Oberflächenprothesen von Hüfte und Knie wie auch für die sog. Kurzschaftprothesen oder "metaphysären" Prothesen des Hüftgelenkes, wie z. B. der Druckscheibenprothese nach Huggler und Jacob.





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Welche Vorteile bietet der Oberflächenersatz?



Wird bei der ersten Operation nur die Oberfläche ersetzt, bleiben die angrenzenden Strukturen des Knochens funktionell und anatomisch intakt. Dies gilt auch für die sensiblen Strukturen des Gelenksystems, so dass die vergleichsweise schnelle Erholung der Funktionsfähigkeit des Gelenkes schon allein dadurch verständlich wird. Auch für die schon in früheren Lebensaltern erforderlichen Operationen ergibt sich aus der Erhaltung der natürlichen Nachbarstrukturen der Vorteil, bei einem evtl. notwendig werdenen Wechsel des Oberflächengelenkes intakte Abschnitte der gelenktragenden Knochen für eine Standardprothese zu erhalten.





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Welche Nachteile hat der Oberflächenersatz der Hüfte?



Zunächst sind die Langzeitergebnisse noch nicht bekannt. Derek McMinn hat die ersten Implantationen 1991 durchgeführt, in größeren Stückzahlen wird der Oberflächenersatz der Hüfte erst seit etwa 1996 verwendet. Aussagefähige 10-Jahres-Ergebnisse von unabhängigen Anwendern sind daher noch nicht verfügbar. Vom Abrieb her wäre eine mechanisch Haltbarkeit über 30 Jahre dagegen denkbar. Allerdings bestehen gegen den Oberflächenersatz der Hüfte berechtigte Bedenken:

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Neben den "üblichen" Risiken (Thrombose, Embolie, Blutung, Nervenschaden, Entzündung, Lockerung, Ausrenkung etc.) weisen die Oberflächenprothesen einige Nachteile auf, die gegen eine kritiklose allgemeine Verwendung sprechen:

1. Häufigste spezielle Komplikation ist der in den ersten 10 Wochen nach der Operation ein möglicher Schenkelhalsbruch (Häufigkeit zwischen 0,5 und 1,5% der Fälle). Eine entsprechende Entlastung für diese Zeit und eine vorsichtige Rehabilitation erscheint daher notwendig (Gehstöcke, kein Krafttraining, keine Übungen gegen Widerstand oder am langen Hebel).

2. Seltener ist das Absterben des Knochens unter der Hüftkappe (0,5%), das innerhalb von ein bis zwei Jahren zum Abrutschen der Kappe führen kann.

3. Immer wieder wird vor dem metallischen Abrieb gewarnt, der durch die Reibung im Metall-Metall-Gelenk entsteht. Während die Prothesen als Festkörper wie Edelmetalle im Körper stabil sind, werden die winzigen Partikel des Abriebes im Körper entweder in bestimmten Zellen aufgenommen und gespeichert oder aber auch chemisch angegriffen und gelöst, so dass erhöhte Blutspiegel von Kobalt und Chrom die Folge sind. Bisher konnte der Verdacht auf eine Keim-schädigung oder ein Langzeitrisiko, z. B. hinsichtlich einer Tumorförderung, nicht sicher ausgeschlossen, aber auch nicht nachgewiesen werden. Langzeitstudien an Metall-Metall-Gelenken aus den 60-er Jahren sprechen eher gegen ein Tumorrisiko durch Metallabrieb durch Endoprothesen.

4. Bedenken bestehen auch wegen denkbarer allergischer Reaktionen auf Metallabrieb. Eindeutige Daten konnten bisher nicht erarbeitet werden (Stand 2004), das Risiko dürfte aber sehr gering sein. Hautteste auf Allergie gegen Kobalt oder Chrom lassen nicht auf mögliche Reaktionen im Körper schließen und sind daher vor einer Operation nicht zu empfehlen. Alternative Werkstoffe (Keramik) sind nicht verfügbar, besser verträgliche, wie Titan, nicht stabil genug.





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Die Bewegungsumfang des Gelenks nach einer Kappenprothese soll größer sein als nach herkömmlichen Hüftprothesen - Stimmt das?



Die Hüfte ist ein Kugelgelenk, bei der sich eine Kugel in einer etwa halbkugeligen Pfanne so weit bewegen kann, bis dass der Prothesenhals an den Pfannenrand anschlägt. Daraus ergibt sich die Bedeutung des Verhältnisses zwischen Kugel- und Schenkelhalsdurchmesser: Beträgt bei einer Standardprothese und einer Kugel von 28 mm Durchmesser ein Bewegungsumfang von ca. 124°, bei einer Kugel von 32 mm einer von ca. 135°, so erscheint sich ein Vorteil von großen Kugeln zu ergeben. Dies trifft dann zu, wenn der Hals der metallischen Standardprothese weiter so dünn bleibt wie bei der herkömmlichen Standardprothese. Bei der Kappenprothese bleibt aber der natürliche und relativ dicke Schenkelhals bestehen, so dass es zu einem früheren Anschlag kommen kann. Schont man den Knochen in der alten Hüftpfanne und verwendet die kleinste mögliche Pfanne, wird man auch den kleinstmöglichen Kugelkopf verwenden. Der Bewegungsumfang eines solchen Oberflächengelenkes beträgt dann nur etwa 90°, bei weiterem Bewegungsausschlag wird der Schenkelhals am Pfannenrand anschlagen und evtl die Hüftkopfkappe etwas aus dem Gelenk heraushebeln, was z.B. in einem unguten Gefühl und manchmal einem Klicken im Gelenk führen wird. Kurz - ein Oberflächenersatz hat einen kleineren Bewegungsumfang als eine Standardprothese.





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Bestehen Unterschiede zwischen den verschiedenen Kappenprothesen einzelner Hersteller für das Hüftgelenk?



Alle Oberflächenersatzprothesen bestehen aus Legierungen von Kobalt, Chrom und Molybdän mit einem Kohlenstoffzusatz, der durch die Bildung von Karbiden erst die Stabilität des Materials bewirkt. Weitere wichtige Merkmale hinsichtlich der Langzeitstabilität sind Rundheit (Oberflächenunregelmäßigkeiten) und Gelenkspalt (Radiusdifferenz zwischen Pfanne und Kappe, "Clearance"). Diskutiert werden vor allem die Form und die Größe der Karbide. Bisher bestehen keine gesicherten Daten, die die Materialien des einen oder anderen Herstellers sicher belegen. Die Wahl eines Produktes richtet bis auf weiteres nach der Verfügbarkeit einer passenden Größe für den einzelnen Fall. Auf jeden Fall muss das Material hart genug sein (d.h., ausreichend Karbide enthalten) und die Oberflächenfertigung muss bestimmte Toleranzen erfüllen.





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Was muss bei der Nachbehandlung berücksichtigt werden?



Die wichtigste Komplikation besteht in einem Schenkelhalsbruch in den ersten postoperativen Wochen. Ursache sind möglicherweise die mechanische Schwächung des Knochens durch die notwendigen operativen Maßnahmen oder die Ermüdungsbrüche der Knochenbälkchen durch die Belastung des Schenkelhalses in den ersten Wochen, in denen die das Hüftgelenk übergreifende

Muskulatur die Biegebelastungen des Schenkelhalses noch nicht kompensieren kann. Für sechs Wochen sind alle Kraftübungen daher zu unterlassen, auf längeren Gehstrecken sollten zwei Unterarmgehstützen verwendet werden. Autofahren ist wegen der noch bestehenden Koordinationsschwäche für sechs Wochen nicht erlaubt. Bitte sprechen Sie die postoperativen Einschränkungen mit Ihrem behandelnden Arzt im Einzelnen ab.





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Unter welchen Voraussetzungen ist ein Oberflächenersatz des
Hüftgelenkes möglich?




Der Oberflächenersatz ersetzt nur den Knorpel. Ist der Knochen unter dem Knorpel in Form oder Struktur wesentlich geschädigt, ist ein Oberflächenersatz durch eine Kappenprothese oft nicht mehr möglich. In solchen Fällen, wenn z.B. eine Dysplasiecoxarthrose, eine Hüftkopfnekrose oder ein Zustand nach Epiphysenlösung vorliegt, muss im Einzelfall nach Röntgenbild entschieden werden. Bitte legen Sie Ihre Röntgenbilder dem operierendem Arzt Ihrer Wahl vor. In Grenzfällen wird oft erst intraoperativ entschieden werden können, ob noch ein Oberflächenersatz durch eine Kappenprothese möglich ist oder ob auf alternative Prothesenmodelle zurückgegriffen werden muss.





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Bis zu welchem Alter ist ein Oberflächenersatz möglich?



Wie sich aus den oben geschilderten Sachverhalten ergibt, stellt die Kappenprothese eine Lösung für jüngere Patienten dar, die wahrscheinlich mit einer Prothese aufgrund der noch langen Lebenserwartung nicht auskommen. Der Oberflächenersatz ist sozusagen als "Vorprothese" anzusehen. Für ältere Patienten stellen die bisherigen Hüftprothesen ausgezeichnete und sichere Implantate dar. Wer allerdings ein "knochensparendes" Prothesenmodell wünscht, sollte wegen der genannten speziellen Risiken über eine geeignete Knochenstruktur verfügen. Große Knochendefekte oder eine fortgeschrittene Osteoporose sprechen gegen den Oberflächenersatz. Die Entscheidung für oder gegen die Kappenprothese sollten im Einzelfall mit dem operierendem Arzt besprochen werden.





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Muss ich mit zusätzlichen Kosten für die Kappenprothese rechnen?



Die in Deutschland gültigen Vergütungssysteme für Hüftprothesen ("diagnosis related groups, DRG's) sehen für die Sachkosten (Implantate) und die Personalkosten im Operationssaal einen definierten Betrag vor. Kappenprothesen sind wesentlich teurer als Stielprothesen, weiterhin sind die Personalkosten wegen der längeren Operationszeit höher. Viele Krankenhäuser lehnen daher den Einsatz der Kappenprothesen zum Regelsatz der DRG's ab und verlangen zusätzlich Entgelte im Sinne einer "Wahlleistung Implantat" ab. Fragen Sie vorher im Krankenhaus Ihrer Wahl nach den Zusatzkosten. Auch die privaten Krankenkassen honorieren den besonderen ärztlichen Einsatz (Operationsdauer, technische Schwierigkeit) nicht, so dass möglicherweise, je nach Krankenkasse, Eigenanteile an der Arztrechnung bleiben.





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Ist die Kappenprothese eine "minimal invasive" Operation?



Da der Hüftkopf bei dieser Methode erhalten bleibt, ist der Zugang zur Pfanne technisch wesentlich schwieriger und der Eingriff erfordert in der Regel einen längeren Schnitt. Auch wenn heute versucht wird, sehr schonend einen Oberflächenersatz einzusetzen, sind der Hautschnitt und der Eingriff im Muskelbereich aufwendiger und größer als bei den Stielprothesen.





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Was ist eine Arthrose am Hüftgelenk und wodurch entsteht sie?



Das Hüftgelenk gehört neben dem Kniegelenk zu den am häufigsten von der Arthrose, dem übermäßigen Verschleiß des Gelenkknorpels, betroffenen Gelenken des menschlichen Bewegungsapparates. Ursache dieser übermäßigen und verfrühten Abnutzung des Knorpels und der hiermit einhergehenden Schmerzen am Hüftgelenk sind vielfältiger Natur. Eine familiär bedingte Veranlagung ist der häufigste Grund. Aber auch eine Fehlstellung des Oberschenkelkopfes (zu steil oder zu flach: Coxa valga oder Coxa vara) kann im Laufe des Lebens zu einer übermäßigen Abnutzung des Gelenkknorpels an Hüftpfanne und Hüftkopf führen. Des Weiteren können chronisch entzündliche Erkrankungen, wie Rheuma (korrekt: rheumatoide Arthritis oder pcP = primär chronische Polyarthritis), zu einer über Jahre ablaufenden Zerstörung des Gelenkknorpels führen. Eine andere Ursache ist die verletzungsbedingte Zerstörung des Knorpels, bzw. der Gelenkflächen, nach Unfällen, die sog. posttraumatische Arthrose. Nicht selten kommt es im Rahmen der Schonung des betroffenen Beines zu einer zu starken Belastung benachbarter Gelenke und der Wirbelsäule. Am Ende einer langjährigen Krankheitsgeschichte steht meist die einzige effektive Lösung des Problems: die Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes.





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Wie kann man die Arthroseentwicklung positiv beeinflussen oder verlangsamen?



Auch jüngere Menschen können von Schmerzen im Bereich der Hüftgelenke betroffen sein. Ergibt eine eingehende Untersuchung und das hiermit verbundene Röntgenbild eine veranlagungsbedingte Fehlstellung des Hüftkopfes (zu steil oder zu flach, Coxa valga oder Coxa vara) so kann eine im jungen Alter durchgeführte Korrektur dieses Winkels durch eine Operation die Schmerzen beseitigen und den Fortschritt der sich entwickelnden Arthrose bremsen. Hierdurch kann die evtl. Notwendigkeit für die Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes beseitigt oder zumindest über Jahre hinausgezögert werden.





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Helfen sogenannte Knorpelaufbauspritzen?



Das Einspritzen von sogenannten Knorpelaufbauspritzen in das betroffene Gelenk ist weiterhin höchst umstritten. Bisher konnte in unabhängigen wissenschaftlichen Studien noch kein überzeugender Beweis dafür erbracht werden, dass der abgenutzte Knorpel hiervon in irgendeiner Weise profitiert. Eine vorübergehende Schmerzlinderung wird häufig durch die ebenfalls in Kombination verabreichten entzündungshemmenden Substanzen erreicht, nicht aber durch eine Reparatur des Gelenkknorpels.





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Kann eine Knorpeltransplantation helfen?



Bei der Arthrose des Hüftgelenkes handelt es sich um einen großflächigen Knorpelschaden, so dass eine Knorpeltransplantation allein schon aufgrund der Größe der neuzubedeckenden Fläche unmöglich ist. Allerdings ist es bisher auch noch nie, anders als am Kniegelenk, gelungen kleinere unfallbedingte Defekte am Hüftgelenk per Transplantation von Knorpel wieder zu reparieren. Dies hängt vor allem mit der ungünstigen Zugänglichkeit und der ungünstigen Kraftverteilung am Hüftgelenk zusammen.





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Wie lange hält ein künstliches Hüftgelenk?



Durchschnittliche Überlebensdauer des von uns hauptsächlich verwendeten zementfrei implantierten Implantates aus Titan (CLS-Schaft, Fa. Centerpulse, RM-Pfanne, Fa. Mathys) beträgt nach 15 Jahren über 95 %. Das heißt, dass nach einem Zeitraum von 15 Jahren die Hüftprothese noch nicht wegen Auslockerung ausgewechselt werden musste.
In Ausnahmefällen (bei sehr betagten Patienten, die nach der Operation auf sofortige Vollbelastung angewiesen sind) verwenden wir unseren eigenen zementierten Hüftschaft, den selbst entwickelten RR-Schaft, der im Auftrag durch die Fa. Merete, Berlin hergestellt wird.





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Wie ist der Ablauf im Rahmen einer Operation?



Die Aufnahme des Patienten erfolgt in der Regel am Vortag der Operation. Sie werden von den Operateuren und vom Anästhesisten besucht und nochmals ausführlich aufgeklärt.
Die Operation am Folgetag dauert ca. 1-1,5 h. Bereits am Tage nach der Operation beginnt die Physiotherapie. Der Patient steht auf und ab dem 2. Tag nach der Operation erfolgt das Gehtraining mit Gehstützen. Das operierte Bein sollte über die ersten 4 Wochen nach der Operation nur mit halbem Körpergewicht belastet werden um eine sichere Einheilung der zementfreien Prothese in den Knochen zu ermöglichen. In der 5. Woche kann dann voll belastet werden und mit Ende 6. Woche können können die Gehstützen allmählich weggelassen werden.





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Es liegt in der Natur der Sache, dass viele Fragen offen bleiben.

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